Columbia Report Fehler NASA Kultur, Regierungsaufsicht

(Anmerkung des Herausgebers: Diese Geschichte wurde ursprünglich am 26. August 2003 veröffentlicht.)

WASHINGTON - Politik, Budgets, Termindruck und unternehmerische Selbstzufriedenheit spielten alle eine Rolle bei der Verursachung der Columbia-Tragödie vom 1. Februar, sagte die Columbia Accident Investigation Board (CAIB) in ihrem heute veröffentlichten Abschlussbericht.

Der 248-seitige Bericht, formell um 10 Uhr EDT (1400 GMT) veröffentlicht, legt detailliert dar, was bereits gesagt wurde, was schief gelaufen ist - sowohl aus physikalischer als auch aus organisatorischer Sicht - und legt dar, was die NASA braucht tun, bevor es einen seiner drei verbleibenden Orbiter zur Startrampe zurückbringt.

Die CAIB wurde innerhalb der ersten 24 Stunden von Columbia's Trennung von den westlichen Vereinigten Staaten gegründet. Innerhalb von drei Tagen nach dem Unfall hatte der pensionierte US-Navy-Admiral Harold Gehman sich als Chairman des Board gemeldet und führte eine Expedition nach Texas und Louisana, um Columbia's Trümmerfeld zu besichtigen.

Die Ursache des Unfalls war nicht sofort ersichtlich. Zu der Zeit, als das Board seine fünfmonatige Untersuchung abgeschlossen hatte, gab es, wenn überhaupt, nur wenige Zweifel unter den Ermittlern über die physische Ursache des Unfalls: Columbia versuchte am Morgen des 1. Februar mit einem Bruch in seiner Linken erneut einzusteigen und zu landen Der Flügel wurde 16 Tage zuvor durch einen abbrechenden Schaumbrocken 81,7 Sekunden nach dem Abheben zugefügt.

"In vier einfachen Worten, der Schaum hat es geschafft", sagte Scott Hubbard, der einzige NASA-Beamte der Behörde, der die dramatischen Schaumschlag-Tests am Southwest Research Institute in San Antonio, Texas, beaufsichtigte. Hubbard betonte das Vertrauen des Boards in seine Schlussfolgerungen über die technische Ursache des Unfalls und wies darauf hin, dass "wir die Wörter wahrscheinlich, wahrscheinlich oder wahrscheinlich nicht eingeschlossen haben".

Wie Gehman seit Beginn der Untersuchung vor fast sieben Monaten mehrfach versprochen hatte, geht der Bericht weit über die eigentliche Ursache des Unfalls hinaus und bietet eine integrierte Bewertung der kulturellen, politischen und haushaltspolitischen Faktoren.

In den Wochen vor der Veröffentlichung des Berichts warnten leitende NASA-Manager das Personal der Agentur, dass sie sich auf eine vernichtende Anklage gegen die NASA-Kultur einigen sollten. An diesem Punkt liefert der Bericht. Aber es gibt auch viele Schuldzuweisungen.

"Die vergangenen Entscheidungen der nationalen Führer - des Weißen Hauses, des Kongresses und des Hauptquartiers der NASA - setzten den Columbia-Unfall in Bewegung, indem sie Ressourcen- und Terminpläne erstellten, die die Prinzipien einer Hochrisiko-Technologieorganisation gefährdeten", heißt es in den Berichten. "Das Maß für den Erfolg der NASA wurde, wie viel Kosten reduziert wurden und wie effizient der Zeitplan eingehalten wurde. Aber die Raumfähre ist nicht, noch war es jemals ein operatives Fahrzeug. Wir können den Weltraum nicht auf einer Fixkostenbasis erkunden."

NASAs Kultur

Forscher fanden heraus, dass die menschliche Raumflugorganisation der NASA "in den meisten Fällen extrem aggressiv ist, um Sicherheitsbedrohungen zu reduzieren. Aber wir wissen auch - im Nachhinein -, dass die Entdeckung der Gefahren durch Schaum durch" blinde Flecken "der NASA behindert wird Sicherheitskultur."

Aber wie erwartet, trägt der Bericht auch erhebliche Schuld an der Organisationskultur der NASA und ihrer Rolle bei dem Unfall.

"Die organisatorischen Ursachen dieses Unfalls wurzeln in der Geschichte und Kultur des Space-Shuttle-Programms, einschließlich der ursprünglichen Kompromisse, die erforderlich waren, um die Genehmigung für das Shuttle, die Folgejahre von Ressourcenknappheit, schwankende Prioritäten, Termindruck, Fehlcharakterisierung des Shuttles als betriebsbereit zu erhalten eher als Entwicklung und Mangel an vereinbarten nationalen Vision für die menschliche Raumfahrt. "

Der Bericht fährt fort: "Die Organisationskultur der NASA hatte genauso viel mit diesem Unfall zu tun wie der Schaum."

Der Vorstand fand auch Echos der Challenger-Katastrophe von 1986 während seiner Untersuchung des Columbia-Unfalls. Die Ermittler waren immer wieder von Ähnlichkeiten und Parallelen zwischen den beiden Katastrophen betroffen, obwohl sie 17 Jahre auseinander lagen.

"Für beide Unfälle gab es Momente, in denen sich die Managementdefinitionen des Risikos hätten auflösen können, wenn nicht viele Signale fehlten - Trendanalysen fehlten, Bilddaten nicht erfasst, Bedenken nicht geäußert, Informationen übersehen oder aus Briefings gestrichen" Bericht sagt.

Die Boardmitglieder fanden auch heraus, dass die NASA, die die NASA nach dem Challenger-Desaster gelernt hatte, in den vergangenen Jahren weitgehend vergessen oder ignoriert worden war.

Wie Board-Mitglied US Air Force Generalmajor John Barry Reportern nach der Veröffentlichung des Berichts sagte, "gibt es immer noch Beweise für ein stilles Sicherheitsprogramm mit Echos von Challenger."

Im Gespräch mit Reportern und den vielen Fernsehkameras, die an der Veröffentlichung des Berichts teilnahmen, kümmerten sich die Vorstandsmitglieder auch darum, ihre Kritik an der Organisationskultur der NASA mit Lob für das NASA-Team zu mildern.

"Wenn das Board sieben Monate damit verbringen würde, all die guten Dinge zu betrachten, die die NASA macht, wäre der Bericht dicker als das", sagte Gehman und hielt seine Zoll dicke gebundene Kopie des Columbia-Unfallberichtes hoch.

US-Navy Rear Adm. Stephan Turcotte, ein Vorstandsmitglied, das viel Zeit mit der Basis des Space-Shuttle-Programms verbrachte, lobte die Space-Shuttle-Belegschaft für ihre "Herzen und Seelen".

"Das sind gute Leute", berichtete Turcotte. "Die Leute dort unten arbeiten [im Space Shuttle-Programm] arbeiten ihre Herzen aus."

Verpasste Signale

Ein 34-seitiger Abschnitt des Berichts "Entscheidungsfindung während des Fluges von STS-107" erzählt die inzwischen vertraute Geschichte von verpassten Signalen, verpfuschten Bildnachfragen und einem Missionsleitungsteam, das sich der tödlichen Gefahr, die Columbia und seine Crew hatten, weitgehend nicht bewusst war im.

Der Bericht beschreibt acht separate "verpasste Gelegenheiten" während des 16-tägigen Fluges, von NASA-Ingenieur Rodney Rocha unbeantwortete E-Mail vier Tage in der Mission Johnson Space Center gefragt, ob die Crew gerichtet worden war, Columbia linken Flügel für Schäden an NASA-Menschen zu inspizieren William Readdy, der Leiter des Weltraumfluges, hat es versäumt, das Angebot des US-Verteidigungsministeriums zu akzeptieren, Spionagesatellitenbilder des beschädigten Shuttles zu erhalten.

Der Bericht entschuldigt NASA-Managemententscheidungen während des letzten Fluges von Columbia. "Am auffälligsten ist vielleicht die Tatsache, dass das Management ... kein Interesse daran hatte, ein Problem und seine Implikationen zu verstehen. Weil die Manager nicht die breite Palette an Fachwissen und Meinungen nutzen konnten, um die beste Antwort auf die Trümmerfrage zu bekommen ... ein Space Shuttle Programmmanager haben den impliziten Vertrag nicht erfüllt, um alles Notwendige zu tun, um die Sicherheit der Crew zu gewährleisten. "

Obwohl in dem Bericht die Schlüsselpersonen genannt werden, die an der Debakel-Streik-Entscheidung beteiligt waren, gibt der Vorstand niemanden für die Schuld frei oder ruft ausdrücklich zur Absetzung auf.

"Es ist verlockend, zu dem Schluss zu kommen, dass das Ersetzen der NASA die Probleme löst", heißt es in dem Bericht. "Die Lösung der NASA-Probleme ist jedoch nicht so leicht zu erreichen. Die Aktionen der Menschen werden von den Organisationen beeinflusst, in denen sie arbeiten, und ihre Entscheidungen in Richtungen lenken, die selbst ihnen nicht bewusst sind."

Politische Grundlagen

Der Bericht schildert auch die breitere politische Szene, die zur Vorbereitung des Columbia-Unglücks beigetragen hat.

"Die ursächlichen Ursachen des Unfalls sind zum Teil auf das turbulente politische Umfeld nach dem Ende des Kalten Krieges zurückzuführen, in dem die NASA in den meisten Jahren zwischen der Zerstörung von Challenger und dem Verlust von Columbia funktionierte", heißt es in dem Bericht. "Das Ende des Kalten Krieges in den späten 1980er Jahren bedeutete, dass die wichtigste politische Untermauerung des Human Space Flight Programms der NASA - der Weltraumkonkurrenz zwischen den USA und den USA - verloren ging und kein ebenso starkes politisches Ziel hatte, es zu ersetzen."

Der Verlust der Sowjetunion als Konkurrent in der menschlichen Raumfahrt machte es der NASA schwer, in den neunziger Jahren einen Anstieg des Budgets zu erreichen. Aber anstatt seine Erwartungen an die neuen Realitäten anzupassen, sagte der Vorstand, die NASA fuhr fort, eine aggressive Agenda voranzutreiben, die die Entwicklung und den Bau der internationalen Raumstation beinhaltete.

Da keine Budgetsteigerung in Sicht war, bestand die einzige Möglichkeit der NASA darin, mit weniger mehr zu erreichen. Betreten Sie den neuen NASA-Administrator Daniel Goldin und seine "schnellere, bessere, billigere Revolution, eine Ära, die der Bericht als" eine der anhaltenden Turbulenzen charakterisiert, der das Space Shuttle-Programm nicht standgehalten hat. "

Das Schlagwort in der gesamten Agentur in den 1990er Jahren war Effizienz. Für das Space-Shuttle-Programm und eine Reihe anderer NASA-Aktivitäten war Outsourcing und Vertragskonsolidierung Teil der Lösung.

"Die Suche nach Kostenreduzierung führte führende NASA-Führer in den letzten zehn Jahren dazu, die Shuttle-Belegschaft zu verkleinern, verschiedene Aufgaben des Shuttle-Programms auszulagern - einschließlich Sicherheitsaufsicht - und eine eventuelle Privatisierung des Space Shuttle-Programms in Erwägung zu ziehen", heißt es in dem Bericht. Im letzten Jahrzehnt wurde laut dem Bericht die Kaufkraft des Programms um 40 Prozent reduziert und "wiederholte Razzien" durchgeführt, um die Kosten für die Montage von Raumstationen zu decken.

Bemerkenswert am Bericht ist eine detaillierte Einschätzung der Rolle, die die Auftragnehmer der NASA bei dem Unfall gespielt haben. Während der Bericht die Gründe für die Entscheidung der NASA zur Konsolidierung dutzender Space Shuttle-Betriebsverträge in einem einzigen Vertrag an das Lockheed Martin-Boeing Joint Venture United Space Alliance aufgriff, blieb der Vorstand bei der Stellungnahme zu den Auswirkungen dieser Outsourcing-Bemühungen kurz stehen Shuttle-Sicherheit.

In dem Bericht wurde jedoch nicht über die Notwendigkeit einer verstärkten Beaufsichtigung von Entwicklungsanstrengungen wie dem Space-Shuttle-Programm durch den Beamten gesprochen.

Ein NASA-Auftragnehmer sagte, dass die Empfehlungen des Berichts fast sicher beeinflussen werden, wie die NASA in Zukunft Verträge für Dienstleistungen im Zusammenhang mit menschlichem Weltraumflug baut.

Zeitplan Druck

Der Bericht stellt auch einen erneuten Zeitplandruck in Frage, der in die Raumstation und die Space-Shuttle-Programme eingeführt wurde, als Sean O'Keefe sich darauf vorbereitete, im Januar 2002 als NASA-Administrator zu fungieren.

O'Keefe, der als stellvertretender Direktor des Büro- und Haushaltsbüros des Weißen Hauses die NASA 2001 aufforderte, dass das Raumstationsprogramm wieder auf Kurs gebracht werden sollte und dass ein Budget-Rettungsplan nicht in Arbeit war. Vor dem Ende von O'Keefes erstem Jahr als NASA-Administrator hatte die amerikanische Weltraumbehörde ihre internationalen Partner schockiert und verärgert, indem sie wichtige Beiträge zum Weltraumstationsprogramm gekürzt hatte, um eine drohende Überschreitung von 500 Millionen Dollar zu beseitigen.

Das Programm begann auch auf einen sehr spezifischen Fertigstellungstermin zu gehen: 19. Februar 2004.

Während seiner Untersuchung erhielt der Board mehrere unaufgeforderte Kommentare von NASA-Mitarbeitern bezüglich des Drucks, dieses Datum einzuhalten. Die Boardmitglieder hielten das Zieldatum für die Fertigstellung der Kernraumstation zunächst für bemerkenswert, aber nicht mit dem Unfall verbunden.

Aber während die Untersuchung fortgesetzt wurde, heißt es in dem Bericht, "es wurde offensichtlich, dass die Komplexität und die politischen Mandate rund um das internationale Raumstationsprogramm sowie die Reaktionen des Shuttle-Programmmanagements auf Druck zu einem immer ehrgeizigeren Startplan führten."

Der Weg voraus

Der Bericht weist auch mehrere Organisationen als Verkörperungen des richtigen Risikomanagements und als Beispiele für weitgehend unfallfreie Leistungen aus.

Diese Organisationen sind die USA.Marine Submarine Flooding Prävention und Wiederherstellung (SUBSAFE) Programm; Naval Nuclear Propulsion Programme; und der Launch Vehicle Verification Process der Aerospace Corporation, der die Weltraumstartaktivitäten der US-Luftwaffe unterstützt.

Alle diese Organisationen, die der Vorstand für die Beibehaltung beeindruckender Sicherheitsaufzeichnungen angesichts eines erheblichen technischen Risikos lobt, haben mindestens eine Haupteigenschaft gemeinsam: "Sie legen großen Wert auf Sicherheit und Zuverlässigkeit, indem sie ihre Programme so strukturieren, dass technische und sicherheitstechnische Organisationen Der Prozess, technische Anforderungen zu bestimmen, beizubehalten und aufzuheben, sei mit einer Stimme besetzt, die gleichbedeutend mit Programmmanagern ist, "sagt der Bericht.

Die NASA hat bereits erste Schritte unternommen, um diese Organisationen nachzuahmen.

Seit dem Unfall hat O'Keefe Roy Bridges, Direktor des Kennedy Space Centers, an das Langley Research Center in Hampton, VA, versetzt, wo der ehemalige Astronaut und General der Luftwaffe die Einrichtung eines neuen Sicherheits- und Technikzentrums überwachen wird. Bridges sagte letzte Woche, er würde ein "großzügiges" Testbudget für das Zentrum suchen, das den Sicherheitsüberwachern der NASA mehr Einfluss geben soll.

Am Ende kommt das Board zu dem Schluss, dass die NASA die Space-Shuttle-Operationen fortsetzen kann, vorausgesetzt, eine Reihe von Änderungen werden durchgeführt, bevor der erste Orbiter auf die Startrampe ausgerollt wird. Die wichtigsten Empfehlungen - Entwicklung einer Orbit Inspektion und Reparatur Fähigkeit, härten die Orbiter, verhindern, dass der externe Tank Schaum abwerfen, mehr Kameras auf dem Shuttle während des Abhebens und, mit Hilfe von US-Spionage-Satelliten-Agenturen, während des Orbitalfluges - wurde bereits vor der Veröffentlichung des Abschlussberichts veröffentlicht.

Der Bericht enthält auch 10 neue Empfehlungen, die die NASA vor der Rückkehr in den Flug umsetzen muss. Die meisten von ihnen tragen jedoch lediglich zur Spezifizierung früherer Empfehlungen bei.

Zum Beispiel geht das Board detaillierter darauf ein, welche Art von Kameraansichten die NASA von jedem Start erhalten soll.

Zu den brandneuen Empfehlungen gehört die Einrichtung eines Space-Shuttle-Flugplans, der "den verfügbaren Ressourcen entspricht, eine unabhängige technische Ingenieurbehörde und ein unabhängiges Sicherheitsprogramm schafft und mehr Kontrolle über die letzten Tankschäumungsprozesse gewährleistet.

Eine andere Empfehlung, die vom Board vorgeschlagen wurde, aber noch nicht formell veröffentlicht wurde, ist, dass die NASA eine Bolzenfänger-Anordnung neu konstruiert, die von CAIB-geordneten Tests als möglicherweise zu schwach für ihre Aufgabe identifiziert wurde. Vertreter der NASA kündigten vor ein paar Monaten an, diesen Teil neu zu gestalten.

Zu den technisch anspruchsvollsten Empfehlungen, die mehrere Boardmitglieder angenommen haben, gehört die Empfehlung, dass die NASA die Möglichkeit entwickelt, den verstärkten Kohlenstoffkohlenstoff, der die Vorderkanten von Space Shuttle Wings schützt, im Orbit zu inspizieren und zu reparieren. Board-Mitglied Sheila Widnall, eine frühere US-Air Force-Sekretärin, sagte, dass der verstärkte Kohlenstoff-Kohlenstoff-Bedarf derjenige ist, der die Rückkehr der NASA am wahrscheinlichsten verlangsamt.

Der Vorstand schlägt auch einige längerfristige Ziele für die NASA vor, einschließlich der Inspektion und Rezertifizierung der Hunderte von Meilen langen Verkabelung des Shuttles im Rahmen des Shuttle Service Life Extension Programms der Agentur, ein Anfang dieses Jahres gestarteter Versuch mit dem Ziel, das Shuttle in gutem Zustand zu halten Arbeitsordnung bis zum Ende des Jahrzehnts und darüber hinaus.

Aber zu dem Thema, wann man das Shuttle zurückziehen oder ersetzen soll, ist das Board "agnostisch", in den Worten von Vorstandsmitglied John Logsdon, Direktor des Space Policy Institute an der George Washington University, dass die NASA sehr gut zu dem Schluss kommen könnte, das Shuttle zu rezertifizieren ist zu schwierig oder zu kostspielig.

"Wir glauben, dass ein anderes Fahrzeug, ob das Shuttle ergänzen oder ersetzen soll, sehr, sehr hohe Priorität hat", sagte Gheman. "Wir kritisieren die USA dafür, dass wir uns in der Position befinden, in der wir uns jetzt befinden, wo wir nicht einmal ein Design auf dem Zeichenbrett haben."

Zu diesen längerfristigen Empfehlungen klingt der Bericht ernüchternd: "Basierend auf der Erfahrung der NASA, externe Empfehlungen zu ignorieren oder Verbesserungen vorzunehmen, die mit der Zeit abklingen, ist der Vorstand nicht davon überzeugt, dass das Space Shuttle für mehr als ein paar Jahre sicher betrieben werden kann nur auf der Grundlage einer erneuten Wachsamkeit nach dem Unfall. "